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診断書・証明書の発行

当院では健康保険の療養に該当しない保険外負担の料金について、ご使用量・ご利用回数に応じた実費のご負担をお願いしております。

申し込み方法

総合受付または入退院受付にてお申し込みください。
その際、指定の診断書様式がございましたらお持ちください。

窓口1階 総合受付
持ちもの 指定の診断書様式(必要がある場合)

書類料金表

平成27年3月1日現在

種類 金額(税込)
生命保険関係診断書 5,400円
病院診断書 3,240円
金額証明書 1,080円
保険点数証明書 1,080円
身体障害者申請診断書 10,800円
自賠責診断書 6,480円
自賠責明細書 5,400円
年金診断書 10,800円
種類 金額(税込)
精神通院用診断書 3,240円
難病特定疾患受給申請・新規個人票 3,240円
難病特定疾患受給申請・更新用個人票 2,160円
特定損傷治療証明書 5,400円
入院証明書 5,400円
オムツ使用証明書 540円
死亡診断書(1通目・生命保険会社用紙) 5,400円
死亡診断書(2通目以降) 3,240円
  • 書類申し込みに関してご不明な点がございましたら、総合受付または入退院センターまでお尋ねください。
  • 書類は前払いです。
  • 受け付けから書類のお渡しまで1か月ほど(日曜・祝日除く)お時間をいただきます。
  • 状況により発行できない場合があります。
  • お申し込みは原則患者さまご本人となります。第三者の方が申し込む際は、同意書をご用意ください。
  • お電話でのお申し込みは承っておりませんので、ご了承ください。
  • 書類を受け取りにお越しの際、申込兼受取書をご持参ください。申込兼受取書をお忘れ・紛失された場合、ご本人さま確認をさせていただくことがございます。

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