「+」マークをタッチするとメニューが開きます
行徳総合病院 トップページ お見舞いメールの申込み.

お見舞いメールの申込み

    送り先(ご入院されている方について)の情報

    お名前
    必須

    例)行徳 太郎

     
       

     



    よみがな
    必須

    例)ぎょうとく たろう

     

       

     

    性別

    送り主の情報

    お名前
    必須

    例)行徳 町子

     

       

     

    よみがな
    必須

    例)ぎょうとく まちこ

     

       

     


    必須

    例)0473951151    09012345678
    ご連絡がとりやすい電話番号をご入力ください。

    例)sample@sample.com

    確認のため、もう一度ご入力をお願いいたします。

    メッセージ

    デザインタイプ
    必須
    メッセージの内容
    必須

    メッセージが正しく受け取れないことがございますので、絵文字のご利用はお控えください。

    メモ 注意事項をご覧の上、ご要望がございましたらご記入くださいませ。
    メモ ファイル容量上限:5MB、ご利用可能なファイル形式:JPEG・PNG