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行徳総合病院 トップページ 健診・予防接種 健診・人間ドックのお申込み

健診・人間ドックのお申込み

以下に必要項目をご入力いただきご送信をお願いいたします。
なお、各種キャンペーンなどに関する特記事項などがありましたら備考欄にご記入ください。
受診日を当院医事課健診係よりご連絡をいたします。

ご希望の健診・ドック必須

  55,000円
  55,000円
  38,500円
  49,500円
  -

追加オプション

【脳ドック限定】
  4,400円
  2,200円
  6,270円
  20,900円
  5,830円
  -
【共通オプション】
  7,700円
  18,700円
  3,300円
  22,000円
  15,730円
  7,920円
  12,650円
  11,950円
  6,600円
  6,600円
  5,500円
  11,000円
  6,600円
  5,500円
  11,960円
  3,300円
  15,400円
  1,870円
  2,200円
  2,200円
  15,400円

お名前
必須

［ご入力例］行徳 太郎

       
よみがな
必須

［ご入力例］ぎょうとく たろう

       
性別
必須		          
生年月日
必須

［ご入力例］昭和40年1月23日
住所
必須

［ご入力例］123-4567

〒 

［ご入力例］千葉県市川市本行徳5525-2

必須

［ご入力例］047-395-1151    090-1234-5678
ご連絡がとりやすい電話番号をご入力ください。


必須

［ご入力例］name0123@sample.ne.jp

［ご入力例］行徳総合商事株式会社

必須

予約申込み期限は、希望日の2週間前までとしております。
定員がございますため、ご希望日に予約が取れない場合がございます。

［ご入力例］1月23日

第1希望   

第2希望   

第3希望   
備考欄

各種キャンペーンなどに関する特記事項などがございましたら、こちらにご記入をお願いいたします。

お問い合わせ

医療法人財団明理会 行徳総合病院

［住所］〒272-0103 千葉県市川市本行徳5525-2

［電話番号］047-300-2117 ドック・健診担当のお呼び出しをお願いいたします。